Kontroler ruchu lotniczego 'Zepsułem’ podkreśla ludzkie ograniczenia – ale eksperci zachęcają do ostrożności

Dwadzieścia sekund i cały świat minęły między chwilą, gdy wóz strażacki otrzymał zezwolenie na przejazd przez Pas Startowy 4 na lotnisku LaGuardia w Nowym Jorku w niedzielny wieczór, a momentem, w który został zderzony przez samolot linii Air Canada, który otrzymał zezwolenie na lądowanie, zabijając dwóch pilotów. To, co wydarzyło się w tej trzeciej minucie, jest teraz głównie publiczne dzięki wydaniu surowego nagrania audio kontrolera ruchu lotniczego, który gorączkowo próbował poprawić błąd pozwalając na wejście na ten sam pas wóz strażacki i samolot. Czy te dwie decyzje podjął i przekazał ta sama osoba, wciąż nie jest jasne. Nagrań ujawnia cierpienie katastrofy, którą kontroler próbował naprawić w tym krótkim okresie. To, czego nie ujawnia, to wszystko, co doprowadziło do tego momentu oraz presje i ograniczenia nasycenia zadania w terminie, który obejmował także inne nagłe przypadki lotnicze. „Próbowałem skontaktować się ze swoimi pracownikami. I wcześniej mieliśmy do czynienia z awarią. Źle zrobiłem,” można usłyszeć, jak mówił inny kontroler. „Waga jednego zdania” Ostatnie trzy słowa szybko stały się jednym z najbardziej przerażających elementów w katastrofie, w której zginęli dwaj kanadyjscy piloci, a dziesiątki osób zostały rann. Eksperci lotnictwa ostrzegają, że ryzykują uproszczenie tego, co potencjalnie jest bardziej złożonym łańcuchem niepowodzeń. „Było wiele cierpienia, lęku i zmartwienia w jego głosie,” powiedział John Gradek, ekspert zarządzania lotnictwem i wykładowca na wydziale Uniwersytetu McGill w Montrealu. Były specjalista FAA ds. kontroli ruchu lotniczego Mike McCormick określa to jako „najprawdopodobniej najbardziej istotne i najgorsze, co może spotkać kontrolera”. Śledczy Narodowej Rady Bezpieczeństwa Transportu (NTSB) już zasygnalizowali, że katastrofę nie można przypisać jednemu błędowi i wstępne ustalenia wskazują na zanik w wielu systemach bezpieczeństwa. Burze z poprzedniego dnia stworzyły zator lotów podczas zmiany kontroli ruchu w północy, co oznaczało zazwyczaj mniejszy personel. Jednak, patrząc bardziej ogólnie, obawy dotyczące personelu kontroli ruchu lotniczego sięgają dziesięcioleci wstecz, podobnie jak obawy o wtargnięcia na lotniska, w miarę jak ruch lotniczy nadal rośnie. „Łatwo jest obwiniać jednostkę, ale wiemy, że po przeanalizowaniu wielu incydentów i wypadków… początki mogą sięgać czasem miesięcy i lat wstecz,” powiedział Marc-Antoine Plourde, pilot linii lotniczej z siedzibą w Montrealu, który od dziesięcioleci prowadził seminaria mające na celu pomóc ludziom pokonać swój lęk przed lataniem. „Mogę w pełni zrozumieć swoje postępowanie” W momencie kolizji, w wieży kabiny było dwóch kontrolerów, co jest standardem dla nocnej zmiany, ale wymaga od nich jednoczesnego wykonywania wielu ról. Homendy przyznał, że te warunki były martwym punktem w systemie od lat. „To środowisko o dużym obciążeniu pracy,” powiedział Homendy. „Ostrzegam przed obwinianiem.” Dla niektórych w branży wypowiedź kontrolera była zarówno alarmująca, jak i łatwo zrozumiała. „Mogę w pełni zrozumieć swoje postępowanie,” powiedział Jeff Nielsen, który prowadzi podcast pod nazwą Airline Pilot Guy i był pilotem w linii Delta Airlines przez 35 lat. „Czując taką odpowiedzialność za to, co się stało, i potrzebując wyrazić to.” W 2021 roku Nielsen poświęcił odcinek swojego podcastu incydentowi lotniczemu z 1968 roku, w którym pilot linii Japan Airlines, kapitan Kohei Asoh, wylądował DC-8 w Zatoce San Francisco (zamiast na pasie startowym) i podobno powiedział swojemu drugiemu pilotowi: „Jak mówią Amerykanie, spaprałem”. Pomimo dosadnego przyznania się, Asoh nie został uznany za winnego karalności. Śledczy ostatecznie zaakceptowali, że kombinacja czynników – w tym zamieszanie, błędne osądy i problemy systemowe – przyczyniły się do incydentu. Sprawa stała się od tego czasu skrótem w prawie lotniczym dla idei, że samo przyznanie winy nie decyduje o odpowiedzialności. Jednak wielu ekspertów uważa, że istnieje ogromna różnica między okolicznościami, które doprowadziły do trzech słów wypowiedzianych przez Asoh w 1968 roku, a tymi, które usłyszano w eterze kontroli ruchu lotniczego w niedzielę. „W incydencie linii Japan Airlines mamy pilota, który popełnił błąd. Nie był kierowany przez kogoś innego do zrobienia czegoś,” powiedział Hayden Hamilton, pilot i redaktor naczelny American Aviation Historical Society, w rozmowie z CBC News. „W tragicznym wypadku w LaGuardia, uważam, że znajdziesz wiele czynników i zaniedbań, które doprowadziły do katastrofy, niestety dla biednych pilotów.” „To jest po prostu ludzka natura,” powiedział John Cox, były śledczy NTSB i doradca ds. bezpieczeństwa lotniczego. „W niektórych przypadkach w sytuacjach stresowych, ludzie mówią rzeczy, a czasem mogą się mylić.” Śledczy analizują konkretne techniczne i proceduralne czynniki, w tym raporty, że pojazdy naziemne mogą nie było wyposażone w transpondery, oraz złożoności komunikacji radiowej w sytuacjach wysokiego napięcia. Hamilton zastanawia się, dlaczego wóz strażacki wszedł na aktywny pas startowy bez zauważenia, że samolot był na drodze lądowania, i dlaczego zawiadamianie o kolizji na ziemi zawiodło. Dla Gradeka incydent reprezentuje najgorszy scenariusz i niewątpliwie będzie nauczany jako lekcja, która pokazuje, jak wysokie są stawki.