Ograniczona dostępność nowych leków
Jednym z najważniejszych czynników związanych z poprawą wyników przeżycia jest kwota, jaką rząd jest skłonny wydać na leczenie przeciwnowotworowe. Różnice w budżetach zdrowotnych w całej UE w dużej mierze potwierdzają tę teorię. Zgodnie z przeglądem EFPIA 2025 dotyczącym danych dotyczących wyników w leczeniu raka w Europie, wiele krajów Europy Środkowej i Wschodniej, w tym Chorwacja, przeznacza mniej niż 150 euro na leczenie raka na mieszkańca, w porównaniu do krajów takich jak Belgia, Niemcy czy Francja, gdzie kwota na mieszkańca wynosi od 315 do 425 euro.
Między innymi, takie wyższe poziomy przekładają się na dostęp do nowych metod leczenia raka, które mogą przedłużyć życie. W ciągu ostatnich dwóch dekad immunoterapia oraz nowe linie leków, takie jak CDK 4/6 i inhibitory tyrozynowej kinazy, które blokują podział i wzrost komórek nowotworowych, czy przeciwciało-lekowe koniugaty, które stosowane z chemioterapią, wykorzystują przeciwciała monoklonalne do celowego targetowania komórek nowotworowych, rzeczywiście zrobiły różnicę w wynikach przeżycia dla różnych typów raka.
Zgodnie z raportem EFPIA, od 1995 roku Europejska Agencja Leków (EMA) zatwierdziła prawie 200 nowych leków przeciwnowotworowych i ponad 300 nowych „wskaźników” medycznych – czyli zatwierdzonych powodów stosowania takiego leku – dla już zatwierdzonych leków. Jednak stosowanie tych nowych leków różni się znacznie w całej UE. Podczas gdy Niemcy, Austria, Szwajcaria i Francja przodują w przyjmowaniu nowych leków w praktyce klinicznej, Chorwacja jest jednym z krajów, które pozostają w tyle pod względem dostępności leków onkologicznych, co jest znacznie poniżej średniej UE.
Niewątpliwie, dostępność nowych leków jest silnie skorelowana z wielkością budżetu zdrowotnego kraju, ponieważ wiele z tych leków może kosztować tysiące euro za cykl leczenia.
W jednym z skarg otrzymanych przez Koalicję Stowarzyszeń w Ochronie Zdrowia w tym roku, córka pacjenta z przerzutowym rakiem piersi wyraziła swoje frustracje, że pewne leki przeciwnowotworowe, chociaż objęte listą leków refundowanych przez chorwacki fundusz zdrowia, są zatwierdzane tylko dla bardzo ograniczonej liczby wskazań (oznaczających bardzo konkretne, ograniczone warunki) i tylko w bardzo ścisłych okolicznościach.
BIRN przejrzał raporty z Chorwackiego Funduszu Ubezpieczeń Zdrowotnych (HZZO) dotyczące tego, jak często nowe leki przeciwnowotworowe i nowe zastosowania już zatwierdzonych leków były dodawane do tzw. podstawowej listy leków refundowanych przez fundusz.
W zeszłym roku na przykład do listy zostało dodanych siedem nowych leków onkologicznych, a pięć leków otrzymało nowe wskazania, w tym pięć nowych wskazań dla obecnie często stosowanego i skutecznego przeciwciałowego leku monoklonalnego pembrolizumabu (Keytruda). Na ten konkretny lek HZZO wydało największą kwotę w 2024 r., około 95 milionów euro.
Jednak lista odrzuconych wniosków jest jeszcze dłuższa i obejmuje 16 odrzuconych leków przeciwnowotworowych lub nowych wskazań w 2025 r., po 12 odrzuceniach w 2024 r. Wśród nich, prawdopodobnie najlepszym przykładem niechęci HZZO do finansowania leczenia drogimi, ale skutecznymi nowymi lekami jest Enhertu, przeciwciałowo-lekowy koniugat łączący przeciwciało monoklonalne trastuzumab i inhibitor derukstecan.
Sam trastuzumab jest już powszechnie stosowanym lekiem, znanym pod nazwą Herceptin, który przyłącza się do białka HER2, które stymuluje wzrost komórek nowotworowych. Białko HER2 jest ekspresowane na wyższych poziomach w około jednej piątej raków żołądka i jednej czwartej raków piersi, a na niższych poziomach w około połowie pozostałych raków piersi. Wysokie poziomy HER2 są również produkowane w niektórych rakach płuc. Gdy trastuzumab przyłącza się do białka HER2, aktywuje układ immunologiczny. Gdy to się stanie, drugi składnik Enhertu, inhibitor derukstecan, ma za zadanie zabić komórki nowotworowe przez zablokowanie specyficznego enzymu zaangażowanego w ich produkcję.
Jak pokazuje wiele badań, połączenie to sprawia, że terapia ukierunkowana jest skuteczna w przedłużaniu życia pacjentów z rozsiewnym lub nawrotowym rakiem pozytywnym dla HER2 – zwłaszcza gdy trastuzumab sam nie udaje się zatrzymać raka.
W Chorwacji Enhertu jest na liście HZZO tylko dla jednego wskazania – leczenia HER2-pozytywnego, nieoperacyjnego zaawansowanego miejscowo lub przerzutowego raka piersi, u pacjentek które wcześniej otrzymały trastuzumab i chemioterapię. W ubiegłym roku HZZO odrzuciło wniosek o stosowanie Enhertu w przypadku przerzutowego raka piersi, który wykazuje tylko niskie i ultraniskie HER2 na swojej powierzchni.
Odrzucony został także wniosek o stosowanie tego leku jako drugiej linii terapii w zaawansowanym raku płuc nie drobnokomórkowego. Obie te wskazania są wymienione na stronie EMA, obok wskazania dla zaawansowanego raka żołądka HER2-pozytywnego lub raka przewodu pokarmowego. Wysoka cena leku została podana jako powód odrzucenia.
Inne przykłady odrzuconych leków obejmują Trodelvy, który według EMA wykazał istotne poprawy w ogólnym przeżyciu pacjentek z przerzutowym rakem potrójnie ujemnym; Zejulę, stosowaną u kobiet z zaawansowanym rakiem jajnika; i Elrexfio do leczenia szpiczaka mnogiego, gdy rak wraca i nie reaguje na leczenie.
W porównaniu, sąsiednia Słowenia ma wszystkie wymienione powyżej leki i wskazania objęte swoim narodowym funduszem zdrowia.
I są dodatkowe wyzwania administracyjne. Dla najdroższych leków onkologicznych znajdujących się na liście HZZO, pacjenci w Chorwacji potrzebują skierowania od onkologa, po czym muszą czekać na zatwierdzenie przez komitet ekspertów powołany przez szpital. Istnieje ryzyko opóźnienia rozpoczęcia leczenia. Na ogół praktyka jest znacznie szybsza w wielu krajach UE, gdzie onkolodzy mogą po prostu przepisać lek zatwierdzony przez krajowy fundusz ubezpieczeń zdrowotnych.
Kolejnym problemem przyczyniającym się do niższej dostępności zaawansowanych leków w Chorwacji jest to, że wiele z nowych terapii ukierunkowanych działa tylko na określone mutacje genów nowotworowych. Podczas gdy niektóre biomarkery są analizowane podczas standardowej biopsji guzów, dla wielu innych wymagane jest bardziej złożone profilowanie genów. W 2024 r. HZZO sfinansowało pełne profilowanie genetyczne dla 1325 pacjentów onkologicznych na łączną kwotę 2,47 miliona euro, co oznacza, że możliwość skorzystania z terapii ukierunkowanych na konkretne geny została udzielona tylko bardzo małej części wszystkich pacjentów onkologicznych. Ostatnia dostępna szacunkowa liczba dla Chorwacji mówi, że w 2023 r. rocznie występowało 26 736 nowych przypadków raka (wyłączając przypadki raka skóry nie będącego czerniakiem).
