Operator NHS 111 nie uznał, że trzy-latek, który miał „sinawe usta” i „walczył o oddech”, był w sytuacji zagrażającej życiu przed swoją śmiercią z powodu sepsy – powiedział koroner.
Theo Tuikubulau zmarł w lipcu 2022 roku po wielu błędach popełnionych przez szpital Derriford w Plymouth i szerszy system NHS – wynikało z przesłuchania jego śmierci w zeszłym roku.
Stopniowo stawał się coraz bardziej chory, z wysoką temperaturą, objawami grypy, problemami z oddychaniem i trudnościami w jedzeniu lub piciu przed tragiczną śmiercią.
Z powodu „dwustopniowej reakcji” na sposób, w jaki NHS 111 i 999 oceniały skołatane usta, Theo został zabrany do szpitala dopiero po 90 minutach od wezwania matki na 111 tuż przed 23:00 w dniu 7 lipca 2022 roku.
Po śmierci małego Theo Louise Wiltshire, zastępca koronera hrabstwa Devon, Plymouth i Torbay, wystosowała zalecenie dotyczące zapobiegania dalszym zgonom do NHS England, ponieważ czas przyjazdu karetek różnił się w zależności od numeru, na który zadzwoniono.
W Wielkiej Brytanii numer 999 jest używany do sytuacji zagrażających życiu lub pilnych, natomiast numer 111 służy do uzyskania pilnej, nie zagrażającej życiu porady medycznej lub w przypadku niepewności, gdzie trzeba się udać.
NHS England powiedział w swojej odpowiedzi, że system NHS Pathways, stosowany przez usługi NHS 111 i „ponad połowę telefonicznych usług 999 w Anglii”, nie rozpoznawał „sinawych ust” jako nagłego zagrożenia życia.
System MPDS jest szybkim narzędziem triażu dla telefonów alarmowych 999, podczas gdy NHS Pathways to system oceny klinicznej stosowany zarówno w usługach 999, jak i 111.
Trzyletni Theo Tuikubulau stopniowo stawał się coraz bardziej chory, z wysoką temperaturą, objawami grypy, problemami z oddychaniem i trudnościami w jedzeniu lub piciu przed swoją tragiczną śmiercią w lipcu 2022 roku
Theo zmarł na sepsę po wielu błędach popełnionych przez szpital Derriford w Plymouth (na zdjęciu) i szerszy system NHS, jak wynikało z przesłuchania jego śmierci
Kiedy Theo zaczął się pogarszać i zaczynał się pogarszać, jego matka zwróciła się o pomoc do NHS 111 po zostaniu „odprawioną” przez infolinię szpitala, jednak jej przypadek został sklasyfikowany tylko jako kategoria dwa
Po rewizji NHS England oznajmiło, że „wyraźnie występuje różnica między dwiema systemami triażu w odniesieniu do trudności z oddychaniem u dzieci poniżej piątego roku życia, w szczególności w zakresie postępowania z deklarowaną cyanozą (gdzie skóra lub usta pacjenta stają się sinawe lub szare)”.
Zaledwie dzień wcześniej Theo został zabrany do szpitala przez karetkę ratunkową po tym, jak jego matka, Kayleigh Kenneford, zadzwoniła na numer 999, a South West Ambulance Service (SWAS) uznał przypadek za kategorię jeden – najwyższy priorytet dla przypadków zagrażających życiu.
Jednak kilka godzin później dziecko zostało wypisane ze szpitala Derriford w Plymouth z podejrzeniem zakażenia układu oddechowego.
Pani Kenneford powiedziała na przesłuchaniu, że lekarz powiedział, że Theo będzie się pogarszał, zanim zacznie mu się poprawiać.
Kiedy Theo zaczął się pogarszać i zaczynał się pogarszać, zwróciła się o pomoc do NHS 111 po zostaniu „odprawioną” przez infolinię szpitala.
Serwis 111, do którego zadzwoniła, działał na innym systemie niż numer 999 w hrabstwie Devon, co oznaczało, że została wysłana mniej pilna karetka kategorii dwa.
Jon Knight, kierownik działań ratowniczych w SWAS, powiedział na przesłuchaniu, że jeśli jego zespół odebrałby połączenie, zostałoby ono sklasyfikowane jako kategoria jeden.
Pani Wiltshire powiedziała, że różnica „wydaje się tworzyć dwustopniowy system oceny i kategoryzacji karetek w rejonie Devon (i potencjalnie ogólnokrajowo)”.
Napisała: „Wydaje się, że podobne skargi oddechowe wymagające pilnej opieki medycznej będą kierowane do różnego zróżnicowania karetek w zależności od tego, czy połączenie zostanie ztriagowane przez MDPS (używany przez dostawcę 999 w Devon) czy NHS Pathways (używany przez dostawcę 111 w Devon)”.
Pani Wiltshire powiedziała, że po przesłuchaniu napisała do obu organizacji odpowiedzialnych za dwa różne systemy oceny, aby ustalić przyczynę różnicy.
Rzecznik NHS powiedział: „Usługi 999 i 111 korzystają z systemów klinicznej triażu, aby rozpoznać objawy zagrażające życiu, takie jak trudności z oddychaniem w szybkim tempie, aby pacjenci otrzymywali odpowiednią odpowiedź jak najszybciej, a wezwania są natychmiast eskalowane, jeśli pojawiają się nowe informacje.
„Ciągle współpracujemy z dostawcami, aby zapewnić spójność reakcji w obu systemach w celu zapewnienia pacjentom spójnej odpowiedzi oraz odpowiemy na wyniki w odpowiednim czasie”.
